Il y a des formulaires dont on a régulièrement besoin – vous trouverez ici les plus importants par simple clic avec la souris.
Veuillez renvoyer les formulaire complétés et ev. signés à l’adresse suivante:
Agilia Caisse-maladie SA, Mühlering 5, Case postale 246, 6102 Malters
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Autorisation LSV/Debit Direct
En signant ce formulaire, vous autorisez la banque ou la Poste à débiter les factures présentées par Agilia directement sur votre compte. Cette procédure de recouvrement direct simplifie les opérations de paiement régulières. La prestation de services porte le nom de LSV chez les banques et de Debit Direct à la Poste.
Formulaire LSV/Debit Direct
Veuillez vous rappeler que votre banque doit contresigner l’autorisation de débit pour le système de recouvrement direct. Pour le Debit Direct de la Poste, aucun visa n’est demandé.
N’oubliez pas de signer le formulaire, s.v.p.
Avis d’accident
Au moyen de ce formulaire, vous déclarez un accident à Agilia - dans le cas où la personne concernée est assurée pour les accidents auprès d’Agilia et non par le biais de l’employeur.
Formulaire Avis d’accident
N’oubliez pas de signer le formulaire, s.v.p.
Suspendre la couverture des accidents
Ce formulaire vous permet d’exclure la couverture des accidents de votre assurance- maladie.
Formulaire Suspension de la couverture des accidents
Vous pouvez également
inclure ou exclure online la couverture des accidents.
Modifier les indications personnelles
Ce formulaire vous permet d’annoncer des changements de nom ou d’adresse mais aussi les modifications du compte ou du mode de paiement.
Formulaire Modification des données de client
Vous pouvez également
remplir online ce formulaire.
Modifier la franchise
A l’aide de ce formulaire, vous pouvez faire adapter votre franchise annuelle dans l’assurance de base.
Formulaire Modification de la franchise annuelle
Vous pouvez également
remplir online ce formulaire.